护理文书书写.pptVIP

护理文书书写1.护理记录单书写基本要求①书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中书写者必须签全名。中医术语的使用依照有关标准．规范执行。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。②书写的时间要求住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。③书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。手术患者当天必须有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术护理单,手术结束后及时完成。④错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳