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胶囊胃镜自费体检知情同意书

本人______，性别______，年龄______，身份证号：________________，联系电话：________________，住址：________________，于______年______月______日在________________体检中心/医疗机构（以下简称“机构”）申请自费进行磁控胶囊胃镜检查，现经机构医师充分告知，本人已全面理解本次检查的全部相关信息，自愿签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、检查基本情况说明

磁控胶囊胃镜检查是一项无痛、无创、非侵入式的胃部影像学检查项目，本次检查为全自费项目，不属于医保报销范畴（部分地区商业保险可按照保险条款自行报销，机构不负责保险理赔对接），检查全部费用为人民币______元（大写：________________________），本人已明确知晓费用标准，同意自行全额承担，无需机构走医保结算，也不就费用问题向机构提出任何超出约定的诉求。

磁控胶囊胃镜检查的核心原理是：受检者吞服内置高清摄像装置、电池、信号传输系统的医用胶囊（胶囊外壳为医用高分子惰性材料，对人体无毒性、无刺激性），胶囊进入消化道后，以每秒2帧的频率拍摄胃腔内图像，全程拍摄约8-15小时，共可拍摄15000-30000张高清图像，图像通过无线信号传输至体外穿戴的图像接收设备，最终由执业消化科医师对所有图像进行阅片分