护理病历_精品文档.pptVIP

记录的主要内容

患者的生命体征变化、病情变化发生的事件异常的化验结果、辅助检查相应的治疗、护理措施、护理效果护理文书书写的注意事项自相矛盾的记录不能记（医护记录的矛盾、护士记录的矛盾)准确记录出入量一个医院内的护理记录格式必须一致避免出现引起医疗纠纷的词句记录时间与记录时间相符非本院正式的护士、尚未取得执业证的护士的记录必须经本院合法护理人员审核后签名发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书、合法灵活的保护自己的权益四、特别护理的记录单记录内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、用蓝钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5.10小时小结用蓝钢笔，24小时用蓝钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存一、临床护理文书的作用1、反映患者病情发展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3.在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服