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检测项目自愿检测知情同意书

本知情同意书适用于取得合法资质的医疗机构、医学检验机构开展的各类受检者主动申请的自愿检测服务，包括但不限于健康体检检测、感染性疾病筛查检测、肿瘤早筛检测、遗传性疾病基因检测、职业健康主动监测检测、个人健康风险评估检测、疾病辅助排查检测、治疗后疗效评估检测等所有非强制性检测项目，受检者签署本同意书前，应当仔细阅读全部条款，对于不理解的内容可向检测服务人员提出咨询，检测机构将予以充分解释说明。

一、基本信息

（一）检测机构信息

机构名称：________________________医疗机构执业许可证号/医学检验机构资质证书号：________________________

检测地址：________________________联系电话：________________________

本次检测项目负责医师：________________医师执业证书编号：________________

（二）受检者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系电话：________________________联系地址：________________________

紧急联系人：____________________紧急联系人电话：_________