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监护人知情同意书

一、基本信息确认

1.1被监护人信息

姓名：________性别：____民族：____出生日期：____年____月____日身份证件类型：□居民身份证□户口簿□出生医学证明证件号码：________________联系地址：________________联系电话：________________特殊健康状况说明（如有）：□过敏史（过敏原：____________）□慢性疾病（疾病名称：____________日常用药情况：____________）□传染性疾病（疾病名称：____________现阶段控制情况：____________）□运动功能障碍/精神发育异常/饮食禁忌/宗教禁忌/其他特殊状况：________________

1.2监护人信息

监护人姓名1：________与被监护人关系：________身份证件类型：□居民身份证□军官证□护照证件号码：________________联系地址：________________24小时联系电话：________________紧急联系人（非监护人）：________联系电话：________________

监护人姓名2（如有）：________与被监护人关系：________身份证件类型：□居民身份证□军官证□护照证件号码：________