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艰难梭菌感染万古霉素口服知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

临床诊断：□艰难梭菌感染（初发轻型□初发重型□复发型□难治型）□其他__________

主管医师告知我目前病情需要使用口服万古霉素进行治疗，现就该治疗的相关信息向我充分告知，我已仔细阅读并理解以下全部内容：

一、我的疾病背景与治疗必要性

1.当前确诊依据

我已通过（□粪便毒素检测/PCR检测□结肠镜检查□临床症状结合高危因素暴露史）确诊艰难梭菌感染（Clostridioidesdifficileinfection,CDI），目前存在的核心症状包括：____次/日的水样腹泻、□腹痛□发热□血便□低白蛋白血症□外周血白细胞计数＞15×10^9/L□血肌酐升高超过基础值1.5倍，符合《中国艰难梭菌感染诊疗指南（2022年版）》中口服万古霉素的治疗指征。

目前我的感染严重程度评估为：□轻型（每日腹泻＜10次，无显著毒血症状）□重型（每日腹泻≥10次，或伴随白细胞升高、肾功能异常、低白蛋白血症）□复发型（本次为停药后8周内第____次复发）□难治型（规范使用甲硝唑治疗48-72小时症状无改善）。

2.未规范治疗的风险

医师已告知，若不及时启动针对性抗菌治疗，我的感染可能出现以下不良结局：

轻