原创力文档医院手术知情同意书模板
医疗机构全称：，医疗机构执业许可证登记号：，医院等级：，手术实施科室：，病区：，床号：，患者住院号/门诊就诊唯一ID：
患者基本信息：姓名：，性别：□男□女□其他（需注明），出生日期：年月日，年龄：岁（婴幼儿精确至月龄/日龄），有效身份证件类型：□居民身份证□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□护照□其他（注明），身份证件号码：，本人有效联系电话：，现居住地址：，婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶，职业：，基本医疗保险/商业保险类型：。
术前病史筛查信息：药物过敏史：□无□有（具体药物名称：，过敏反应
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