减肥知情同意书.docx

减肥知情同意书

一、减重方基础健康信息与病史确认

本人（减重方）已向减重服务提供方（以下简称服务方）如实提供全部基础健康信息与病史资料，确认以下信息真实有效，不存在隐瞒、篡改，隐瞒信息引发的一切不良后果由本人自行承担：

1.基础身体数据（均为近3个月正规医疗机构检测结果或服务方标准仪器测量结果）：

年龄：____岁，身高：____cm，初始体重：____kg，初始BMI：____kg/㎡，初始体脂率：____%，初始肌肉量：____kg，初始基础代谢率：____kcal，初始腰围：____cm，初始空腹血糖：____mmol/L，初始空腹胰岛素：____mIU/L，初始血压：____/____