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多重耐药菌感染防控整改措施

一、整改总体目标与责任框架

本次整改以零聚集性暴发、低交叉传播为核心目标，覆盖所有产生、接触多重耐药菌（以下简称MDRO）的诊疗全环节，不留管理盲区。

1.适用范围：覆盖全院所有临床科室、检验科、药剂科、后勤保洁部门，重点管控耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）5类高风险MDRO。

2.量化目标：整改完成后，手卫生依从性≥95%，MDRO接触隔离措施落实率100%，住院患者MDRO医院感染发生率较整改前下降30%，治疗性抗菌药物使用前病原学送检率≥60%，特殊级抗菌药物使用前病原学送检率100%，全年无MDRO院内聚集性暴发（同病区7天内检出≥3例同源MDRO判定为聚集性疫情）。

3.整改周期：

?第一阶段（第1~3天）：完成全链条问题排查，建立问题台账

?第二阶段（第4~20天）：落地所有整改措施，配齐防控物资，完成全员培训

?第三阶段（第21~30天）：院感科组织全覆盖验收，不合格科室7天内完成复评

?第四阶段（第31天起）：进入常态化考核管控

4.责任划分：院长为全院MDRO防控第一责任人，院感科牵头统筹整改进度，各临床科室主任、护士长为本科室整改第一责任人，检验科、药剂科、后勤保障科按职责落实