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院前急救出诊信息登记记录表.docx

院前急救出诊信息登记记录表

院前急救出诊信息的真实、完整、可追溯，是后续医疗处置衔接、急救质量评价与法律举证的核心依据。本记录表将出诊全过程的岗位责任、字段标准、时限要求和质量信号固化到操作流程中，强制各岗位在事件发生当下完成数据闭合，杜绝事后补录和口头交接。

一、适用范围与责任主体分工

这份登记表不是事后补录的行政材料，而是串联调度受理、现场处置、院际交接三个环节的唯一合法数据载体，任何岗位的漏填、错填都会沿着这条链路放大为临床决策偏差。

适用范围

本记录表适用于急救中心（站）所有院前急救出诊任务，包括日常急救、长途医疗转运、突发事件现场医疗救援、大型活动医疗保障，以及因患者拒绝、空车返回、任务取消等产生的非完成性任务。

责任主体与岗位边界

调度员：负责呼救受理信息、派车信息、初始病情描述的录入，对呼救时间、派车时间、派车地址的准确性负责。

急救医生：负责患者核心医疗信息录入，包括主诉、初步诊断、病情分级、现场处置、用药记录、转归确认、交接记录，对记录的医学逻辑和完整性负主责。

急救护士：负责生命体征采集与复测、护理操作、耗材使用、给药执行记录，对护理相关字段的及时性与准确性负责。

驾驶员：负责车辆状态确认，对出车时间、到达现场时间、到达医院时间、返站时间等车辆轨迹节点确认签字。

质控员：负责任务结束后24小时内完成记录审核，对退回补正、错误分级认定和数据统计分析负责。