输血血液制品治疗知情同意书.docxVIP

输血血液制品治疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：__________床号：______

住院号/门诊号：__________临床诊断：____________________________________

输血史：□无□有（末次输血时间：__________输血不良反应史：□无□有，具体表现：____________________）

妊娠史：（女性填写）□无□有（孕____产____，末次妊娠时间：__________）

本次拟实施输血/血液制品治疗方案：□输红细胞悬液□输洗涤红细胞□输辐照红细胞□输去白细胞红细胞□输冰冻解冻去甘油红细胞□输单采血小板□输新鲜冰冻血浆□输普通冰冻血浆□输冷沉淀凝血因子□输人血白蛋白□输静注人免疫球蛋白□输凝血酶原复合物□输纤维蛋白原□其他：__________

预计输注剂量：__________

输血/血液制品治疗的必要性说明

输血及血液制品输注是临床重要的替代支持治疗手段，现有循证医学证据明确其在以下场景中不可替代，您的病情符合相应输注指征：

1.红细胞类制品输注指征：您目前血红蛋白____g/L，符合《临床输血技术规范》要求：内科患者Hb＜60g/L或血细胞比容＜0.2，且伴有明显缺氧症状（如头晕、心慌、呼吸困难、血氧饱和度持续低于90%