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输血液制品知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________病案号：__________

科室：__________床号：__________临床诊断：__________

输血史：□无□有：末次输血时间__________输血不良反应史：□无□有（类型：__________）

妊娠史：□未妊娠□妊娠中（孕周__________）□有妊娠史（孕次__________产次__________）

术前血红蛋白（Hb）：__________g/L血小板计数（PLT）：__________×10^9/L

凝血酶原时间（PT）：__________s活化部分凝血活酶时间（APTT）：__________s纤维蛋白原（FIB）：__________g/L

一、输血/血液制品治疗目的

输血及血液制品是临床重要的支持性治疗手段，仅在其他治疗方式无法有效纠正患者血液成分异常、脏器灌注不足或凝血功能障碍时使用，本次拟实施输注的目的包括但不限于以下情况，经主管医师评估符合对应临床指征：

1.红细胞制剂输注指征：当患者血红蛋白70g/L，或血红蛋白70-100g/L但合并严重缺氧症状（如急性冠脉综合征、急性大量失血、呼吸衰竭伴血氧饱和度持续90%）、预计术中失血量超过1000ml时，输注红细胞可提升血液携氧能力，纠正组织缺氧状态，维持重要脏器氧供