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输精管结扎术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：___________性别：男年龄：___________民族：___________

身份证号：__________________________常住地址：_________________________________

婚育史：已婚□未婚□已育子女数：男_____女_____配偶姓名：___________

既往病史：无□有□（请注明：_________________________________）

药物过敏史：无□有□（请注明：_________________________________）

术前相关检查结果：

血常规：□正常□异常（注明：__________________________）

凝血功能：□正常□异常（注明：__________________________）

传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）：□正常□异常（注明：__________________________）

阴囊超声：□正常□异常（注明：__________________________）

我已在术前充分听取了接诊医师关于输精管结扎术的全部告知内容，所有疑问均已得到医师的明确解答，现基于本人真实意愿，就手术相关知情同意内容确认如下：

一、手术适用范围与实施前提

本手术的核心目标为实现永久避孕，仅针对符合以