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使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名：_______性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

科别：_______床号：____诊断：________________________

一、告知背景

根据《医疗机构临床用药管理办法》《高值医用耗材临床应用管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规及诊疗规范，因您目前的病情诊疗需要，本次拟使用的药品/医用耗材不属于您本次就医基本医疗保险（含职工医保、居民医保、新农合）、大病保险、医疗救助、各类商业保险报销范围，需您自费承担全部费用；或您主动要求使用超出医保目录报销范围、医院常规处方供应范围的自费药品/医用耗材，医护人员特就相关情况向您及您的授权委托人进行充分告知，您及家属在充分理解全部内容后，自愿决定是否同意使用并签署本同意书。

二、拟使用自费药品/医用耗材基本信息

（可根据实际使用情况多选、补充填写）

□自费药品

通用名称：________________商品名称：________________规格：_______剂型：_______

生产企业：________________注册批号/批准文号：________________单价：_______元预计使用总剂量：_______预计总费用：_______元

是否为国内获批上市：□是□否；是否为临时进口特药：□是