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角膜手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____联系电话：________________

住址：________________________身份证号：________________________

门诊号/住院号：________角膜术前诊断：□近视□远视□散光□圆锥角膜□角膜白斑□感染性角膜溃疡□角膜营养不良□其他________________________

拟实施手术名称：□准分子激光角膜切削术（PRK）□准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）□飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（FS-LASIK）□全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）□表层激光角膜切削术（LASEK）□经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）□角膜移植术（□穿透性角膜移植术PKP□板层角膜移植术LKP□深板层角膜内皮移植术DMEK□角膜内皮移植术EK）□角膜裂伤缝合术□角膜异物取出术□其他________________________

拟手术时间：____年____月____日拟手术医师：________麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□全身麻醉

二、手术目的与适应症

本次手术针对您已确诊的角膜病变/屈光不正问题实施，目的为：①通过切削调整角膜曲率，矫正屈光不正，提升裸眼