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脚踝病历模板

一般信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________籍贯：________

职业：________联系电话：________身份证号：________________住址：________________

科别：□骨科门诊□运动医学科门诊□骨科病房床号：________门诊号/住院号：________

记录日期：____年____月____日记录时间：____时____分病史陈述者：□患者本人□家属□其他

病史可靠程度：□完全可靠□基本可靠□仅供参考

主诉：________________________

（书写要求：准确描述主要症状、部位、持续时间，总字数不超过20字，示例：“左踝关节扭伤后肿痛5小时”“右踝关节反复疼痛2年加重1周”“三踝骨折术后3个月复查”）

现病史：

1.起病情况：

起病方式：□急性外伤□慢性劳损□无明显诱因起病□术后随访

急性外伤者详细记录受伤细节：

受伤时间：____年____月____日____时受伤地点：________受伤机制：

受伤时踝关节体位：□跖屈内翻位（最常见，多损伤外侧副韧带）□背伸外翻位（多损伤内侧三角韧带、下胫腓联合）□旋转剪切位（多导致踝关节骨折）□纵向暴力（高处坠落/跳跃落地，多损伤距骨、胫骨远端关节面）□直接暴力（击打/碾压/撞击