医院妇产科整改报告.docxVIP

医院妇产科整改报告

结合202X年第二季度全省医疗质量安全专项督查反馈问题、本院第三季度内部医疗质量内审结果，以及近12个月妇产科不良事件溯源、患者投诉复盘、就诊满意度调研数据，科室于202X年7月15日至7月31日完成全维度、全流程、全岗位的问题拉网式排查，覆盖产科（含普通产科组、高危妊娠管理组、产房、产后康复中心）、妇科（含普通妇科组、妇科肿瘤组、盆底重建组、计划生育组）、妇产科门诊（含产检门诊、妇科常规门诊、宫颈疾病专科、更年期保健专科）所有诊疗区域，覆盖在岗医师42人（其中高级职称11人、中级职称18人、初级职称13人）、护理人员87人（含助产士32人）、医技及行政辅助人员12人，累计梳理运行制度台账12大类376份，回溯近12个月出院病例6827份、门急诊病例12.46万份，面对面访谈就诊患者及家属192人，建立问题清单、责任清单、整改清单，实行台账销号管理，现将整改全流程情况报告如下：

一、排查发现的核心问题清单

本次排查坚持“不回避、不遮掩、不护短”的原则，所有问题均以客观数据、可溯源案例为依据，累计梳理5大类27项具体问题，核心问题如下：

（一）医疗质量安全核心制度落实存在偏差

一是三级查房制度执行不到位。累计抽查200份运行病例，发现17份存在上级医师查房记录要素不全、针对性不足问题，占抽查病例的8.5%，其中11份为重度子痫前期、中央性前置胎盘、妊娠合并糖尿病等