武汉大学口腔医院修复科 病历模板.docxVIP

武汉大学口腔医院修复科病历模板

科别：口腔修复科病区：[无/修复外科病区]床号：[无/××]门诊/住院号：[WMUOH-202×-×××××]

姓名：[×××]性别：[男/女/其他]年龄：[×岁]民族：[×族]婚况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

职业：[×××]籍贯/现住址：[××省××市××区/县××路××号]联系电话：[×××××××××××]

身份证号/医保编号：[××××××××××××××××××]就诊日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

就诊类型：[初诊/复诊/急诊/咨询]转诊来源：[无/本院××科/外院××科]接诊医师：[×××]

进修医师：[×××]实习医师：[×××]

【主诉】

[内容要求：围绕主要就诊诉求，明确症状、部位、时长，字数控制在20字以内，示例：右上后牙缺损3月，要求修复；全口缺牙2年，要求镶牙；前牙缝隙大，要求改善美观]

【填写规范】：主诉需精准指向核心诊疗需求，不得使用“要求镶牙”“牙齿不适”等模糊表述，需同时体现症状/缺损状态、部位、持续时间三要素。

【现病史】

[内容要求：围绕主诉按时间线梳理病情演变，需包含以下核心信息：①缺损/缺失/异常的发病时间、明确诱因（龋病/外伤/牙周病/先天发育/既往治疗并发症等）；②病情进展过程，有无伴随症状（疼痛/肿胀/松动/出血/发音障碍/咀嚼困