放射诊疗许可申请表-示范.docVIP

放射诊疗许可申请表

申请项目

医疗机构（盖章）

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

表中“负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√.

射线装置的“主要参数是指__射线机的电流(mA)和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数.

非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数.

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。

对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

医疗机

构名称

负责人

地址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可项目

放射治疗□

立体定向（__刀)治疗□钴—60机治疗□

立体定向（γ刀）治疗□后装治疗□

医用加速器治疗□深部__射线机治疗□

质子治疗□敷贴治疗□

中子治疗□重离子治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□γ骨密度测量□

CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□

SPECT影像诊断□放射性药物治疗□

γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□