甲状腺结节住院病历模版.docxVIP

甲状腺结节住院病历模版

一、模板使用总则

本模板依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》、《甲状腺结节超声诊断规范》制定，适用于普通外科/甲乳外科收住的所有甲状腺结节（含良性结节、可疑恶性/恶性结节、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌）患者的住院全周期病历书写。所有占位符「」需据实填写，所有量化指标不得空缺，严禁使用「查体无特殊」「辅检未见异常」等无实质内容的表述。

二、入院记录（住院志）

2.1一般项目

逐项填写：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯/现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明可靠程度，如患者本人，可靠；家属代述，可靠）、联系方式（13******）、住院号。

2.2主诉

字数控制在20字以内，明确核心症状/体征+持续时间，示例：「体检发现甲状腺结节2年，增大1个月」「发现甲状腺右叶伴钙化结节3天」「甲状腺结节伴活动后憋气1周」，严禁主诉与第一诊断不匹配。

2.3现病史

按时间顺序记录，必须包含以下要素：

1.首诊情况：记录结节发现途径（健康体检触诊/超声发现、自行触及颈部肿块、因憋气/声嘶/甲亢症状就诊发现）、首次发现时间、首次检查提示的结节位置、大小（精确到mm）、超声TI-RADS分级、甲状腺功能结果。

2.随访与诊疗经过：记录随访间隔（可疑恶性结节每3个月随访，良性结节每6-12个月