慢性盆腔炎住院病历模版.docxVIP

慢性盆腔炎住院病历模版

一、病历首页与基本信息

住院病历的第一道质量关口在于基础信息完整准确，它直接决定病案归档等级、医保结算与后续随访能否开展，凡空项、涂改、代签均按病案质控缺陷扣分处理。

1.1首页必填项清单

项目

填写要求

责任人

患者姓名、性别、年龄

与身份证件一致，年龄精确到周岁

接诊护士

住院号、床号

系统生成，不得手工涂改

住院处

入院日期、时间

精确到分钟，与体温单一致

接诊护士

婚育史简项

婚姻状况、孕产次（GP格式，如G3P1）

接诊医师

入院诊断

写明「慢性盆腔炎」及合并症

主管医师

过敏史

无过敏史者写「否认」，不得留空

接诊医师

联系方式

患者本人电话及1名家属电话，填138\\\\\\\\\\式占位或真实号码

接诊护士

1.2主诉书写规范

?格式为「症状+持续时间」，例如：下腹坠胀疼痛反复发作3年，加重5天。

?禁止以诊断名称替代症状（如「盆腔炎3年」），禁止使用「多年」「反复」等无时间锚点的表述。

二、入院记录（病史采集）

病史采集的质量决定鉴别诊断方向，慢性盆腔炎与子宫内膜异位症、盆腔淤血综合征、肠易激综合征、慢性阑尾炎的症状高度重叠，问诊必须覆盖以下结构化条目，遗漏任一项视为病史采集不全。

2.1现病史

按以下要点逐条记录：

1.疼痛特征：部位（下腹正中/双侧/单侧）、性质（坠痛、隐痛、酸痛、性交痛）、持续时间