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CATALOGUE目录标准病历模板病程记录模板出院记录模板

01标准病历模板

姓名性别年龄身高体重吸烟史饮酒史患者基本信息

就诊科室现病史个人史就诊时间主诉既往史010203040506就诊信息

血常规检查白细胞计数红细胞计数实验室及影像学检查

血红蛋白浓度血小板计数生化检查实验室及影像学检查

血糖血脂肝肾功能实验室及影像学检查

心电图检查结果影像学检查（如CT、MRI)结验室及影像学检查

T（体温)P（脉搏)BP（血压)R（呼吸频率)体格检查专科检查及诊断

专科检查神经系统检查心肺听诊诊断结果专科检查及诊断疗计划药物治疗非药物治疗治疗进展及效果评估治疗计划及效果评估

02病程记录模板

姓名、性别、年龄、住院号、科室等。患者基本信息主诉病史患者的主要症状和持续时间。既往病史、个人史、家族史等。030201首次病程记录

体格检查初步诊断治疗方案注意事项首次病程记命体征、神经功能检查等。脑梗死,未溶栓。抗血小板聚集、改善循环、营养神经等。绝对卧床休息,保持大便通畅,控制情绪等。

患者病情变化、生命体征、神经功能检查等。每日查房记录药物治疗、康复治疗等。治疗措施预防肺部感染、下肢深静脉血栓等。并发症处理对治疗措施的接受程度、病情告知等。患者及家属意