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输卵管妊娠破裂住院病历模版

本模板严格遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《妇产科住院病历书写质量评估标准》制定，适用于经临床、辅助检查确诊为输卵管妊娠破裂需急诊/择期住院的患者，所有带【】标识项需据实填写，不得空项。

一、病历书写通用要求

输卵管妊娠破裂是妇产科最高发的致死性急腹症之一，病历书写需严格遵守时限要求，核心信息不得缺项、错项，否则将直接影响急诊处置决策与医疗安全追溯。

1.时限要求：接诊后10分钟内完成生命体征采集与首次危重病情告知，1小时内完成首次病程记录，6小时内补记抢救记录，24小时内完成完整入院记录；术后即刻完成手术记录，出院后24小时内完成出院记录。

2.责任主体：入院记录、首次病程记录由经治执业医师书写，急诊抢救记录、手术记录由参与抢救/手术的最高年资执业医师审核签字，所有医疗文书签字时间精确到分钟。

3.填写规范：出血量统一以毫升为单位计量，采用休克指数+称重法双重估算，严禁以“少量”“中量”模糊表述；药物过敏史需经患者/家属双确认后记录；所有阴性体征必须明确记录“无XX”，不得空白。

4.禁忌要求：严禁虚构病史、辅助检查结果；严禁漏记休克早期代偿征象（脉搏增快、脉压缩小、烦躁）；严禁在未签署手术知情同意书、未完成备血的情况下启动手术。

二、入院记录

2.1患者基本信息

项目

填写内容

姓名

【】

性别

女

年龄

【】岁

民族