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睡眠状况自评量表

填表说明

请您根据最近1个月的实际睡眠情况，选择最符合您状态的选项，在对应□内打“√”。所有问题没有对错之分，请按照真实感受填写，量表结果仅作为睡眠健康评估参考，最终诊断需由专业精神科/睡眠科医师结合临床情况判定。

第一部分基本信息采集

1.性别：□男□女

2.年龄：______岁（周岁）

3.职业：□企业/事业单位职工□自由职业者□学生□离退休人员□农民□待业/无业□其他：______

4.日常作息类型：□早睡早起型（22:00前睡，6:00前起）□规律作息型（22:00-24:00睡，6:00-8:00起）□晚睡晚起型（24:00后睡，8:00后起）□昼夜颠倒型（白天睡觉，夜间活动）□不规律型（作息无固定时间）

5.既往病史：□无□高血压□糖尿病□慢性疼痛□焦虑障碍□抑郁障碍□睡眠呼吸暂停□其他神经系统疾病□其他：______

6.近1个月是否服用影响睡眠的药物：□否□是（请注明：______，如抗抑郁药、糖皮质激素、兴奋剂、镇静催眠药等）

7.近1个月是否存在以下生活事件：□无□工作/学习压力突增□亲人离世□人际冲突□迁居□重大疾病/手术□其他：______

第二部分睡眠核心维度评估

维度1：睡眠潜伏期（入睡时间相关）

1.您通常在上床后多久能入睡？

□A15分钟以内（0分）□B1