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育龄女性孕前健康调查问卷

一、问卷说明

孕前健康调查是识别妊娠高危因素、指导个体化孕前干预的第一道关口，其质量直接决定后续风险评估与干预方案的有效性。本问卷面向18~49岁有妊娠计划的育龄女性，填写时间约20分钟，采集结果将作为孕前保健门诊建档、检查项目选择与个性化指导的核心依据。

填写要求：

1.请由本人如实填写，涉及配偶或家庭成员的信息可请其协助确认；

2.选择题请在对应选项前打「√」，可多选题已注明「可多选」；

3.填空题请填写具体数值，日期统一按「YYYY年MM月DD日」格式；

4.涉及隐私的信息（如流产史、传染病史）仅用于医疗保健目的，机构须按《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》有关规定保密，未经本人书面同意不得向第三方提供；

5.不确定的项目可填「不详」，由医生在问诊时补充核实，不应留空。

填写完成后：请将问卷交至孕前保健门诊前台，工作人员将在3个工作日内完成录入与初筛，对初筛标记为「高危」者电话通知复诊（联系电话：____________）。

二、基本信息

2.1个人情况

1.姓名：____________

2.出生日期：____年月__日

3.身份证号：____________________（或医保卡号）

4.联系电话：____________；备用联系人及电话：_____