胸腔闭式引流术知情同意书.docx

胸腔闭式引流术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：_____年龄：_____住院号/门诊号：_________

联系电话：________________住址：___________________________

诊断：_______________________________________________________

拟实施操作：_________侧经胸壁穿刺胸腔闭式引流术□胸腔闭式引流管拔管术

操作部位：□锁骨中线第2肋间□腋中线第6-8肋间□B超定位点：_________

操作医师：_________谈话医师：_________