胸痛知情同意书.docx

胸痛知情同意书

一、病情告知

患者______，性别______，年龄______岁，住院号/门诊号______，因“______（胸痛发作诱因、持续时间、性质、程度、放射部位、缓解方式等）”于______年______月______日入住我院______科室，结合患者病史、体格检查、心电图、心肌损伤标志物、胸部CT、冠状动脉造影/CTA等相关辅助检查，目前初步诊断为：□急性冠脉综合征（□不稳定型心绞痛□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死）□稳定型心绞痛□主动脉夹层□急性肺栓塞□自发性食管破裂□肋软骨炎□肋间神经痛□带状疱疹□其他__________。

胸痛是临床