眼外伤缝合术知情同意书.docx

眼外伤缝合术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____籍贯：________身份证号：________________

联系电话：________________住址：________________________________________

联系人（家属/委托人）姓名：________与患者关系：________联系电话：________________

过敏史：□无□有，具体过敏原：________________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□瘢痕体质□免疫缺陷□其他：________

既往