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抢救记录书写最新版本共52页文档

本书写要求适用于各级各类医疗机构全场景急危重症抢救记录的书写与质控，制定依据为《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范（2023年修订版）》《急危重症患者抢救核心制度（2022版）》《心肺复苏质量控制指标（2023版）》，所有记录需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁虚构诊疗流程、篡改时间节点、伪造人员资质信息、隐瞒处置疏漏，从制度层面保障抢救行为可追溯、医疗质量可管控、医患双方合法权益可维护。

记录时限要求需严格执行：以抢救终止时点为起点向后推算6小时为记录完成截止时点，其中抢救终止时点分为两类：一是抢救成功患者生命体征恢复平稳、具备转入后续监护单元条件的时间，以现场最高职称医师判定的循环、呼吸功能相对稳定时间为准；二是抢救无效患者经规范处置达到临床死亡判定标准、由指挥抢救的医师宣布停止抢救的时间。电子病历系统需对抢救记录设置三级时间校验：距截止时点30分钟系统自动向记录书写医师推送待办提醒，距截止时点10分钟同步向科室医疗组长推送预警，超过截止时点未完成且未提交延迟记录申请的，系统自动锁定记录编辑权限，需提交延迟说明经科主任、医务部门双签字后方可解锁编辑，相关超时记录自动纳入个人医疗质量档案，与职称评审、绩效考核直接挂钩。遇特殊情况如持续心肺复苏联合EC