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抢救记录的书写要求及格式

抢救记录是门（急）诊病历、住院病历的核心组成部分，是医务人员对急危重症患者实施抢救全过程的客观书面记录，兼具诊疗价值、管理价值与法律价值。其书写的规范性、完整性直接关系到医疗质量安全、医疗纠纷举证责任履行及医院评审评价结果，书写依据主要包括《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010年版）》《电子病历应用管理规范（2017年版）》等法律法规及规范性文件，各级各类医疗机构医务人员必须严格遵照执行。

1抢救记录的书写基本原则

1.1时效性原则

根据《病历书写基本规范》明确要求，抢救过程中配备专职记录人员（如巡回护士、助理医师）的，应当实时同步记录，不得事后回溯补写；因抢救急危患者、所有在场医务人员均需参与实操无法抽身书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。6小时的起算时间为抢救负责人宣布抢救结束的时间，而非患者转运至病房/ICU、家属离开或病历归档的时间。补记时需在记录起始位置明确标注“本记录为抢救结束后据实补记”字样，同时标注补记时间，时间精确到分钟。电子病历系统需设置抢救记录超时锁定机制，超过6小时未提交的需经科室主任及医务部双重审批后方可补记，且系统自动留存补记痕迹。

1.2客观性原则

抢救记录必须以客观事实为依据，所有表述需有对应的体征、操作、辅助检查或沟通行为支撑，禁止