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抢救护理记录单书写规范(2025)

1.基本原则

1.1客观真实原则

所有抢救护理记录内容必须以实际观察到的病情变化、执行的抢救操作、使用的药物及设备参数为唯一依据，不得加入主观臆断、推测性描述，严禁虚构、隐瞒、篡改抢救过程信息。例如不得使用“患者病情好转”“患者状态较差”等模糊表述，需以“血氧饱和度由82%上升至96%（FiO?41%）、心率由132次/分降至88次/分、血压由78/45mmHg回升至102/65mmHg”等客观数据描述病情变化。记录需与医师抢救记录、医嘱单、监护仪数据、检验检查结果保持一致性，不得出现时间、措施、用药等核心信息矛盾。

1.2及时准确原则

抢救过程中需指定至少1名注册护士负责实时记录，所有记录的时间精确至分钟，记录时间与实际执行时间误差不得超过1分钟。因抢救人员不足无法实时记录的，执行护士需在每项操作完成后立即以专用便签标注执行时间、内容、剂量等核心信息，抢救结束后第一时间据实补记，全部记录需在抢救结束后6小时内完成整理与确认，补记内容需标注“补记”字样及补记时间。所有数值需严格依据测量结果填写，不得估算、随意四舍五入，例如监护仪显示血压为83/47mmHg时，不得记录为85/50mmHg；无法实际测量的指标需注明原因，例如“卧床无法实测体重，依体表面积估算为62kg”。

1.3完整规范原则

抢救护理记录需覆盖抢救全流程，包括病情评估、措