特种行业许可证变更申请表（空表） 空白表格 完整版.docVIP

特种行业许可证变更申请表

以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）

申请单位

（盖章）

经营地址

经济性质

经营范围

固定电话

法人

（负责人）

身份证

号码

联系电话

治安责任人

身份证

号码

联系电话

经营场所

情况

总面积

M2

幢数

幢

从业人数

楼层

层（层至层）

保安员数

申请变更内容（在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容）

□变更名称

□变更地址

□变更经营范围

□变更经营性质

□变更面积

总面积

M2

幢数

幢

楼层

层（层至层）

□变更法人

身份证号码

申请人声明

本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。

申请人：被委托人：

年月日

以下栏目由公安机关填写

经办人

意见

签名

审批领导

意见

签名：年月日

局领导

意见

签名：年月日

《特种行业许可证》编号

发证日期

年月日

注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。