肝硬化食管胃底静脉曲张出血病历模版.docxVIP

肝硬化食管胃底静脉曲张出血病历模版

一、使用说明

本模版适用于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）患者的急诊接诊、住院病历书写及内镜、介入、外科治疗记录。使用本模版时应遵循以下规则：

?书写主体为接诊医师，急诊首诊记录应在患者到达后30分钟内完成初次记录，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间。

?模版中方括号[]为待填项，斜线/之间为备选项，书写时删除未选中项。

?时间节点必须精确到分钟（如14:35），不得使用「约」「左右」等模糊表述。

?本模版符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要求，涉及诊断标准、药物剂量处均给出具体判据，填写人不得自行删减风险分层与知情同意记录项。

?未成年人、无自主意识患者由近亲属代签知情同意；无法联系家属且危及生命时，按医院《紧急救治审批流程》由科主任或医务处批准，并在病历中完整记录批准人、批准时间与联系方式核实过程。

二、病历首页

2.1基本信息

?姓名：[]

?性别：男/女

?年龄：[]岁

?民族：[]

?职业：[]

?身份证号：[]

?联系电话：1[*********]

?现住址：[]

?紧急联系人：[姓名]关系：[]电话：1[*********]

?入院途径：急诊/门诊/转院（