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医院感染控制及风险评估表

医院感染控制核心制度

1.三级管理体系建设

建立医院感染管理委员会、感染管理科、临床科室感染管理小组三级管理架构，明确各级职责边界。医院感染管理委员会由院长担任主任委员，成员涵盖医务、护理、临床医技、后勤、药学等部门负责人，每季度召开1次专题会议，审议感控年度计划、重大感染事件处置方案、资源配置需求等核心事项；感染管理科配备专职感控医师、护士、检验人员，人员数量不低于实际开放床位数的1/250，负责日常感控监测、督导、培训、暴发调查等具体工作；临床科室感染管理小组由科主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士组成，负责本科室感控措施落实、自查整改、科室人员培训、感染病例上报等工作，每月开展1次科室感控质量自查。

2.重点环节管控制度

严格落实手卫生管理制度，明确手卫生指征、洗手/卫生手消毒/外科手消毒操作流程，各诊疗区域配备足量、合格的手卫生设施，包括非手触式水龙头、洗手液、干手纸、速干手消毒剂，每季度开展手卫生依从性暗访监测，临床科室手卫生依从性需达到95%以上，手卫生正确率达到90%以上。落实标准预防制度，根据诊疗操作风险等级配备相应防护用品，明确不同传播途径疾病的隔离措施，包括空气隔离、飞沫隔离、接触隔离的标识设置、病房安置、人员防护要求。落实消毒灭菌管理制度，明确医疗器械、环境物表、空气、皮肤黏膜的消毒灭菌方法、频次、效果监测要求