养老机构慢病管理工作制度.docxVIP

养老机构慢病管理工作制度

一、总则

慢病管理是养老机构照护质量的分水岭：管得好，老人平均预期入住周期可延长2～3年，管得差，一次高血压危象或低血糖昏迷就足以摧毁家属信任。本制度将高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症、帕金森病六类高发慢病纳入强制管理，其余慢病参照执行。核心目标只有一个：让每位入住老人的慢病指标在可控区间内波动，不让可预防的急性事件在机构内发生。

（一）适用范围

本制度适用于本机构全部住养老人，包括自理区、半失能区、失能失智区及安宁疗护区。

以下人员必须纳入慢病管理台账：已确诊上述六类慢病者；入住评估中血压、血糖、心电图、肺功能等指标异常但未确诊者；家属自述有慢病史但无法提供病历者。

短期托养、日间照料老人参照执行，但监测频次可按实际入住天数折算。

（二）管理原则

预防为主，关口前移：所有慢病管理动作优先在异常指标出现前完成，而不是等指标失控再补救。

一人一档，动态调整：每名慢病老人的管理方案不得复制粘贴，必须基于个体评估结果制定，且至少每3个月全面复评一次。

多学科协作，责任到岗：医生、护士、护理员、营养师、康复师、社工各自承担书面明确的职责，任何环节断档视为管理事故。

数据留痕，可追溯：所有监测、用药、饮食、运动、宣教记录必须实时填写，不得补记、代签、涂改。

（三）参考依据

执行本制度时，凡涉及诊断、用药、转诊、急救操作，应参