病历书写要求讲解PPT课件.pptVIP

主治医师查房记录书写要求（2)首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱*主治医师查房记录书写要求（3)常规查房记录病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1~2次*正/副主任医师查房记录书写要求诊断不明及危重疑难病例,必须有主任医师查房记录三级甲等医院主任医师查房记录要求解决医疗疑难问题有教学意识体现当前国内外医学的进展*抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明*阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小结,对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由格式同出院记录,只是将出院医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结*与手术相关病历的书写要求术前要有第一手术者查看病人的记录术前要有麻醉师查看病人的记录术前一天应有病程记录术后当天的病程记录要立