骨髓穿刺活检术知情同意书.docx

骨髓穿刺活检术知情同意书

患者姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁住院号/门诊号：＿＿＿＿＿＿

临床诊断（初步）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿拟行检查部位：髂后上棘/髂前上棘/胸骨（由医师勾选）

一、病情告知与检查必要性

骨髓穿刺活检术是获取骨髓组织进行细胞学、病理学及分子生物学检查的关键手段。本次建议您接受该检查的原因如下（由医师勾选并向患者说明）：

?诊断不明原因的血细胞减少、增多或形态异常，明确是否为白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、骨髓纤维化等血液系统疾病；

?已确诊血液病的分期、疗效评估或复发监测（如化疗后第X疗程评估、移植后植活