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附件切除术知情同意书

一、患者基本信息与术前诊断

准确的患者身份核对与病理诊断，是避免手术部位错误并指导后续术式选择的前提条件。

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

女

年龄

45岁

住院号

2024XXXX

床号

妇科X病区XX床

术前诊断

左侧卵巢肿瘤蒂扭转/右侧输卵管卵巢脓肿/子宫内膜异位症

拟行手术方式

腹腔镜下患侧附件切除术（单侧/双侧）

麻醉方式

气管插管全身麻醉

主刀医师

李某某主任医师

拟定手术日期

2024年X月X日

二、手术指征与替代治疗方案

只有当保守治疗无效或存在急症危及生命时，切除病变附件才具备不可替代的临床价值。

2.1手术指征判定

患者经妇科超声、肿瘤标志物及影像学检查，明确诊断为附件区占位性病变。手术指征包括但不限于：

?卵巢肿瘤发生蒂扭转，导致卵巢动静脉血流中断，引发剧烈腹痛及卵巢坏死风险；

?附件区脓肿经抗感染治疗（静脉滴注抗生素72小时）无效，存在脓毒血症扩散倾向；

?绝经后发现附件实性包块，且彩超提示血流丰富，高度怀疑恶性潜能。

2.2替代治疗方案分层

?优先：对于年轻且有生育要求的良性单纯性囊肿患者，优先行卵巢囊肿剥除术以保留卵巢内分泌及生育功能；

?备选：若囊肿与卵巢组织粘连致密无法剥离，或患者年龄超过45岁且无生育要求，则行患侧附件切除术；

?禁选：对于高度疑似卵巢恶性肿瘤的患者，严禁仅行单纯附件切除而不留取腹