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2026年医院化验室自查报告及整改措施

一、自查工作基本概况

为严格落实《医疗机构临床实验室管理办法》《医学检验实验室质量管理规范（2024年版）》《病原微生物实验室生物安全通用准则（WS233-2025）》等最新行业规范要求，切实排查化验室质量安全风险，保障临床诊疗准确性与患者就医安全，本院化验室于2026年6月12日至6月25日开展全面自查工作。本次自查成立专项工作组，由检验科主任任组长，下设质量控制、生物安全、设备管理、试剂耗材、人员管理、服务流程6个自查小组，覆盖生化检验、免疫检验、微生物检验、分子生物学检验、常规检验5个亚专业组，共涉及检验项目217项、在用设备72台、在库试剂耗材143批次、在岗工作人员68名，累计梳理工作节点326个，通过现场核查、台账溯源、数据复盘、操作考核、患者满意度调研5种方式开展全维度排查，累计发现各类问题42项，其中质量控制类11项、生物安全类9项、设备管理类7项、试剂耗材类6项、人员管理类5项、服务流程类4项，问题整体整改率目标为100%，计划于2026年9月30日前完成全部整改并形成长效管控机制。

二、自查发现的主要问题及数据支撑

（一）质量控制体系运行存在短板

1.室内质控（IQC）覆盖率未达要求：2026年1-5月，常规检验组尿液有形成分分析、大便隐血试验2个项目室内质控开展频次为每周1次，低于《医学检验质量管理规范》要求的“每日至