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学生自律意识养成调查问卷

亲爱的同学：你好！本次调查为非强制性匿名调查，所有填写内容仅用于学生自律意识养成相关的教育研究与教育方案优化，不会对外泄露你的个人信息，也不会与你的学业评价、奖惩挂钩，请你根据自身真实情况放心填写。本次问卷共分为5个模块，合计99道题目，填写时长约10-15分钟，部分题目可多选，标注*的为必填项，感谢你的配合与支持！

第一部分基本信息（*为必填项）

1.*你的学段：A小学4-6年级B初中1-3年级C普通高中1-3年级D职业高中1-3年级

2.*你的性别：A男B女C不愿透露

3.*你当前的就读年级：____（例：四年级填4，初三填9，高二填11，以此类推）

4.*你是否担任班级/校级学生干部：A是（含班委、课代表、学生会/少先队干部、小组长）B否

5.*你的居住状态：A走读B住校C半住校（仅午休在校）

6.*你日常的主要照料人是：A父母双方共同照料B父亲主要照料C母亲主要照料D祖父母/外祖父母照料E其他亲属照料F托管机构照料G基本独自居住

7.*你的家庭所在地：A城市主城区B县城城区C乡镇中心区D农村

8.你的班级上一学期的整体学业成绩排名在年级所处位置：A前20%B前21%-40%C前41%-60%D前61%-80%E后20%F不清楚

第二部