大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书.docxVIP

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

患者姓名：__________性别：年龄：岁住院号/门诊号：__________

科室：血管外科（或普外科）床位：__临床诊断：__________________

拟施手术名称：大隐静脉高位结扎+剥脱术（□单侧□双侧，侧别：____；□联合曲张属支点式剥脱□联合硬化剂注射）

主刀医师：________谈话医师：______谈话日期：年月__日

一、病情告知与手术必要性

大隐静脉曲张是下肢浅静脉系统最常见的疾病，患者本次存在大隐静脉瓣膜功能不全（血液自股静脉返流至下肢浅静脉），具体表现包括：

?下肢青筋凸起（曲张静脉团），伴□酸胀、沉重感□踝部水肿□皮肤色素沉着□淤积性皮炎□已发生溃疡（病程__月）□曾发作血栓性浅静脉炎□曾发生曲张静脉破裂出血__次

?术前彩超检查结果：大隐静脉根部返流时间__秒（正常小于0.5秒，超过0.5秒提示瓣膜功能不全，本患者返流超过1秒），深静脉通畅情况：□通畅□存在异常：______

为什么建议手术：高位结扎阻断返流的源头（大隐静脉汇入股静脉处），剥脱术抽除病变主干，二者配合是治疗本病的经典术式。若不做手术，病变不会自愈，可能沿以下路径逐步加重：

?静脉淤血加重→皮肤营养障碍→色素沉着、淤积性皮炎→踝部溃疡（老烂腿），溃疡一旦形成常迁延数