原发性肝癌微波消融术知情同意书.docx

原发性肝癌微波消融术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________病区：____床号：____

临床诊断：原发性肝癌（BCLC分期：____巴塞罗那分期：____肝功能Child-Pugh分级：____）

肿瘤情况：肿瘤数量____个，最大直径____cm，位置：□肝左叶□肝右叶□尾状叶，是否毗邻重要结构：□是（毗邻____：□门静脉分支□肝静脉□胆管□膈肌□胃肠道□胆囊）□否

乙肝病史：□有（HBV-DNA载量：____IU/ml□已规范抗病毒治疗□未抗病毒治疗）□无

丙肝病史：□有（HCV-RN