鼻内镜下鼻窦手术知情同意书.docx

鼻内镜下鼻窦手术知情同意书

一、患者基本信息与诊断概况

本知情同意书的核心目的，是在患者充分理解手术必要性、风险与替代方案的前提下，由患者或其法定代理人自主作出是否手术的决定。未经本告知程序确认签字，手术不得安排。

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

（填写）

年龄

（填写）

住院号/门诊号

（填写）

联系电话

138******

临床诊断

慢性鼻窦炎（伴/不伴鼻息肉）、（其他并存诊断如鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎等，据实填写）

术前影像学检查

鼻窦CT（冠状位+轴位），Lund-Mackay评分：（填写）

拟施手术名称

鼻内镜下鼻窦开放术（具体窦腔：上颌窦/筛窦/额窦/蝶窦，据实勾选）

拟施麻