病历书写质量专项督查与持续改进方案.docx

病历书写质量专项督查与持续改进实施方案

（医疗护理与健康·数据与实例为据）

第一章督查目的与依据界定

本方案针对全院运行病历与归档病历的书写质量开展专项督查，依据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》与医院等级评审条款，把过去分散在病案室、医务科、护理部的检查动作整合为统一评分口径，避免同一份病历在不同环节被判出不同分数。督查覆盖22个临床科室，季度抽取运行病历每科40份、归档病历每科30份，全年合计约16560份，抽样按出院病人数分层，保证内科、外科、重症与儿科样本比例与实际工作量对应。

衡量病历质量不是看写得是否漂亮，而是看能否在医疗纠纷与医保审核中站得住。督查重点放在三个能否