牙痛病历模板.docx

牙痛病历模板

一般项目

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁籍贯：________省________市

民族：________职业：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

出生地：________现住址：________________________联系电话：________________

身份证号：________________工作单位：________________

就诊日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分

主诉陈述者：□患者本人□家属□其他