院内多重耐药菌隔离治疗知情同意书.docx

院内多重耐药菌隔离治疗知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：___________床号：___________

住院号：_________________________

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________

诊断：_________________________

药敏/病原学检测报告编号：_________________________检测日期：______年____月____日

检出耐药菌类型：□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□耐万古霉素肠球菌（VRE）□产超广谱