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十八项医疗质量安全核心制度要点手册

医务部·医疗质量管理委员会

2026年3月

一、制度来源与定位

十八项核心制度来源于《医疗质量管理办法》，是医院质量管理的最低要求，不属于可选项。它的特点是每一条都对应一类具体的安全风险，而不是抽象的原则。

2025年本院因核心制度执行不到位引发的缺陷共417起，其中查对制度、交接班制度、病历管理制度三项合计占68%。这三处正是本手册着重展开的部分。

制度执行难不在不知道，而在流程冲突。写得很清楚但做不到，往往是因为没有把动作嵌进日常工作流，靠人记住的制度基本等于没有制度。

二、十八项制度清单

下表列出十八项制度的名称、核心要求与责任岗位，便于科室对照自查。

序号

制度名称

核心要求

主要责任人

1

首诊负责制度

首位接诊医师全程负责

首诊医师

2

三级查房制度

住院医、主治、主任三级

科主任

3

疑难病例讨论制度

诊断不明须组织讨论

主治医师

4

会诊制度

按规定时限到位

会诊医师

5

急危重患者抢救制度

先抢救后补手续

值班负责人

6

手术分级管理制度

按资质授权开展

科主任

7

术前讨论制度

三四级手术必讨论

主刀医师

8

死亡病例讨论制度

死后一周内完成

科主任

9

查对制度

至少两种身份识别

执行护士

10

病历管理制度

客观真实完整及时

书写医师

11

值班与交接班制度

危重患者床旁交接

值班医师