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主动脉球囊反搏使用知情同意书

患者：________，性别：____，年龄：____，住院号：________

疾病诊断：________________________

拟定医疗方案：主动脉球囊反搏（Intra-AorticBalloonPump,IABP）置入及辅助治疗

一、病情说明及治疗目的

您目前患有严重的循环功能障碍，表现为心排血量显著降低、血压难以维持，或在急性心肌梗死、顽固性心力衰竭、心脏外科术后出现心源性休克，或存在严重的心肌缺血且药物难以控制。上述情况可能导致重要脏器（脑、肾、肝等）灌注不足，危及生命。为了改善您的血液循环，减轻心脏负担，增加冠状动脉供血，医生建议在您接