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手术安全核查单归档质控手册

一、总则

手术安全核查单是证明《手术安全核查制度》落地的唯一书面载体，其归档质量直接决定医疗纠纷举证能力与病历内涵质量评级水平——一份签字缺失、时间矛盾或与麻醉记录单冲突的核查单，在司法鉴定中可能被认定为「核查未实际执行」，医院将承担主要责任。本手册适用于本院所有开展手术、介入操作及无痛诊疗的科室，覆盖核查单从术中使用、术后回收、归档到质控追溯的全生命周期管理。

1.1编制依据

?《医疗质量安全核心制度要点》（国家卫生健康委员会2018年发布）

?《手术安全核查制度》（原卫生部卫办医政发〔2010〕41号）

?《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

?《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

?《三级医院评审标准（2022年版）》中手术质量安全相关条款

1.2适用范围与读者

?麻醉科医师、手术医师、手术室护士：了解核查单各环节签字要求，避免常见缺陷

?病案室归档人员：掌握接收、审核、归档的操作步骤与缺陷单处置流程

?医务科、质控科管理人员：掌握质控指标、检查方法、整改闭环与追责规则

1.3核查单版本管理

手术安全核查单全院统一版本（三步核查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），由病案室统一印制并编号管理。

?版本更换必须经医务科审批，旧版自新版启用之日起30日内回收销毁并留存销毁记录