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生产防错失效案例复盘报告

一、复盘概要

本次复盘针对2024年5月12日总装二线制动踏板工位防错装置失效导致的零件错装事件开展，核心目标不是单一追责，而是定位防错管理体系的共性漏洞，形成可复制的防错全生命周期管理标准。本次复盘由质量部牵头，参与部门包括总装车间、工艺部、设备部、物流部、人力资源部，复盘范围覆盖事件发生前72小时的人、机、料、法、环全要素，以及事件后围堵、整改、预防的全流程闭环。

事件基本信息

具体内容

事件编号

QM-202405-017

发生时间

2024年5月12日14:27

涉及工位

底盘总装二线OP207制动踏板总成装配工位

失效类型

A级安全类防错装置功能失效

影响范围

涉事批次共下线车辆327台，其中129台发至全国27家经销商仓库、3台完成终端交付、其余195台停放在厂内成品库

直接经济损失

估算约87.2万元（含返工费、物流费、用户补偿金、经销商误工补贴）

二、事件时间线与处置过程

防错失效的风险演化具有隐蔽性、传导性，完整还原时间节点是定位漏洞的核心基础。

1.5月12日7:30总装二线开班，点检员赵某某在MES系统填报OP207工位光电式零件识别防错装置“点检合格”，后续调取监控确认其未到该工位实际核查，仅在休息区完成了系统填报。

2.5月12日11:12物流补料员刘某某将2箱非真空助力版制动踏板支架（零件号XXX-2023-02）补至O